Читаем Рак легкого полностью

Эндотрахеобронхиальная лучевая терапия. В связи с низкой толерантностью критических органов грудной полости при наружном облучении доза облучения (СОД), как правило, не превышает 60 Гр. Эта доза при высокодифференцированном и умеренно дифференцированном плоскоклеточном раке, аденокарциноме не обеспечивает стойкого локального эффекта и в большинстве случаев проводится с паллиативной целью. Осложненное течение местно распространенного рака (стеноз трахеи и крупных бронхов, наличие асфиксии или пневмонита) препятствует проведению дистанционной лучевой терапии.

Сложен выбор лечения при небольших по распространенности первично-множественного синхронного и метахронного рака бронхов и трахеи, а также при рецидивах заболевания. Это объясняется многообразием клинических ситуаций: состоянием после пневмонэктомии и наличием опухоли в бронхах, что влечет за собой необходимость облучения значительного объема легочной ткани; при рецидиве в культе бронха после комбинированного лечения с облучением в СОД 30 – 40 Гр.

Необходим дифференцированный подход к планированию и проведению лучевой терапии у больных, которым выполнена паллиативная операция и у которых выявлена опухоль по линии резекции бронха. В тех случаях, когда отсутствуют внутригрудные метастазы, на всю локорегионарную зону достаточно подвести СОД в 40 – 50 Гр, а на культю бронха – до 70 Гр.

В этих случаях, по мнению А. Х. Трахтенберга и В. И. Чиссова (2000), показано сочетанное лучевое лечение, включающее наружное дистанционное облучение и эндобронхиальную терапию, что позволяет значительно увеличить подводимую дозу к опухоли, без повреждения окружающих нормальных тканей.

В последние годы возможности эндотрахеобронхиальной лучевой терапии значительно расширились благодаря применению эндоскопической и лазерной техники. При выраженном стенозе бронхов и трахеи лазерная деструкция или электродеструкция экзофитной части опухоли, выполненная на первом этапе лечения, обеспечивает восстановление просвета трахеи и бронха, улучшает вентиляцию дистально расположенной легочной ткани, создавая тем самым условия для наружной и эндотрахеобронхиальной лучевой терапии.

Этот вид лучевой терапии относится к категории высоких технологий в лучевой терапии и может применяться как самостоятельный вариант, так и в сочетании с дистанционным наружным облучением.

В зависимости от общего плана лечения величина разовой очаговой дозы составляет 5 – 10 Гр. Режим облучения по 5 Гр – через 3 дня в неделю до СОД 25 – 30 Гр, при режиме 7 – 10 Гр – 1раз в неделю до СОД 28 – 40 Гр. В зависимости от клинической ситуации дистанционное облучение проводят в различных режимах фракционирования до СОД 40 – 60 Гр. Интервал между компонентами сочетанного лучевого лечения составляет в среднем 10 – 20 дней.

Методика проведения включает установку эндобронхостата в пораженном бронхе или трахее под контролем бронхоскопа, фиксацию эндобронхостата. Контроль за положением эндостата, с имитатором источника, осуществляется с помощью электрорентгенограммы, выполняемой в двух проекциях и при бронхоскопии.

Показания к эндотрахеобронхиальной лучевой терапии следующие:

1) резектабельный центральный рак легкого у функционально неоперабельных больных;

2) продолженный рост опухоли и рецидив в бронхах после хирургического, лучевого или комбинированного лечения;

3) наличие опухоли по линии резекции бронха после нерадикальной операции;

4) первично-множественные опухоли бронхов и трахеи; «малые» первичные и рецидивные опухоли бронхов.

Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет в стадии декомпенсации; выраженная легочная недостаточность вследствие хронических заболеваний легких; активная форма туберкулеза; прорастание опухоли в соседние органы.

По данным литературы, непосредственные результаты лечения эндотрахеобронхиальной терапии хорошие и зависят от дозы внутриполостного облучения. В исследованиях, проведенных M. Peral (1997), после сочетанной лучевой терапии с использованием высоких доз эндобронхиального облучения у больных с местно распространенным немелкоклеточным раком легкого более 1 года прожили 75 % больных, более 2 лет – 58 %. Медиана выживаемости составила 28 мес., без рецидива 1 год прожили 75 % больных.

Благодаря эндотрахеобронхиальной лучевой терапии расширяются показания к радикальному лучевому лечению, в том числе больных с поражением обоих главных бронхов и трахеи, ранее считавшихся инкурабельными.

Интерстициальная брахитерапия. Этот вид терапии пока не нашел широкого применения в клинической практике при раке легкого. Суть метода заключается в интерстициальной имплантации радиоактивных изотопов в опухоль с помощью полых игл, которые вводятся с помощью аппликатора М1СК. Последний позволяет равномерно распределить изотоп в опухоли, а номограмма – вычислить заданную активность, дозу в опухоли и окружающих тканях.