Читаем Рак легкого полностью

При использовании данной методики комбинированного лечения отмечена четкая зависимость продолжительности жизни от стадии заболевания и состояния внутригрудных лимфатических узлов. Эффективность хирургического и комбинированного лечения у больных с опухолевым процессом I – III стадии была практически одинаковой. У пациентов с заболеванием III стадии и метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов комбинированное лечение имело явное преимущество перед хирургическим. Так, при комбинированном лечении свыше года жили 83 %, три года – 50%и5лет – 37%больных, а при хирургическом соответственно 66, 21 и 11 % (Павлов А. С. [и др.], 1979).

Поскольку в задачи предоперационной лучевой терапии входит не только тотальное разрушение опухоли, но и снижение ее биологического потенциала, подведение суммарных доз 35 – 40 Гр вполне обеспечивает их реализацию, Вместе с тем, после подведения этих доз интервал между завершением облучения и операцией не следует увеличивать до 6 недель, так как из-за репопуляции оставшихся жизнеспособными опухолевых клеток сводится на нет эффект предоперационного облучения.

В последнее десятилетие классическое фракционирование во многих клиниках заменено методикой облучения укрупненными фракциями – интенсивно-концентрированной. Облучение проводят ежедневно в течение 4 – 5 дней, в разовой дозе 4 – 5 Гр, что суммарно составляет 20 – 25 Гр, которые по степени биологического эффекта эквивалентны 32 – 40 Гр при классическом дроблении дозы. Операцию проводят через 1 – 3 дня после завершения лучевой терапии, пока не успели развиться реактивные изменения окружающих тканей.

Предоперационную лучевую терапию большинство больных переносит удовлетворительно, без выраженных местных и общих лучевых реакций, что позволяет у большинства больных выполнить операцию в намеченные сроки. Лучевая терапия не создает дополнительных технических трудностей при выполнении оперативного вмешательства при раке легкого и не отражается на частоте и характере интраоперационных осложнений. По данным А. Х. Трахтенберга [и др.] (1983), в послеоперационном периоде осложнения развились у 22,7 % больных, которым провели хирургическое лечение, и у 33,9 % больных, перенесших комбинированное лечение. По его данным, на первом месте у этих больных были гнойные осложнения в виде бронхиального свища и эмпиемы плевры (при хирургическом лечении у 5,8 %, комбинированном – у 13,8 %), на втором месте – сердечно-сосудистая недостаточность (5,4и8 %)инатретьем – пневмонии (3,9 и 5,8 %). Летальность после хирургического лечения составила 3,1 %, после комбинированного – 8 %.

Применяя аналогичную методику (интенсивно-концентрированного предоперационного облучения), многие исследователи добились статистически достоверного увеличения 5-летней выживаемости больных с плоскоклеточным раком легкого в среднем на 15 %. Так, по данным А. Г. Куницына (1982), после комбинированного лечения более 5 лет прожили 34,3 % больных, после хирургического – 19,7 %. Аналогичные результаты приводит А. С. Барчук (1984) – 39,1 и 25 % соответственно, Г. В. Муравская [и др.] (1985). По данным А. Х. Трахтенберга (2000), наметилась явная тенденция к улучшению отдаленных результатов комбинированного лечения по данной схеме у больных с немелкоклеточным раком легкого IIIА стадии, особенно при плоскоклеточном его строении и при метастазах во внутригрудные лимфатические узлы. Пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении увеличилась на 10 % по сравнению с чисто хирургическим методом лечения рака легкого, причем при T2 – 3N1M0 она составили 39,3 и 23,3 % соответственно, при T2 – 3N2M0 – 34,1 и 13,5 %.

Увеличение продолжительности жизни больных после комбинированного лечения во многом обусловлено уменьшением в 2,5 раза частоты развития локальных рецидивов и увеличения безрецидивного периода. Комбинированное лечение с пред– и послеоперационной лучевой терапией крупнофракционным способом при суммарных очаговых дозах порядка 20 Гр особенно эффективно при метастазах во внутригрудных лимфатических узлах: пятилетняя выживаемость при использовании данной методики превышает 30 % (Муравская Г. В. [и др.], 1985).

Неоднозначны отдаленные результаты комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого с предоперационной лучевой терапией, полученные В. П. Харченко и И. В. Кузьминым (1994). Авторами использованы четыре методики лучевой терапии: дробно-протяженная, мелкими фракциями по 2 – 2.5 Гр и СОД 40 – 45 Гр; ускоренная, средними фракциями по 3 Гр и СОД 36 Гр; интенсивно концентрированная по 4 – 5,6 Гр и СОД 20 – 28 Гр; путем однократного облучения в дозе 7,5 Гр. При использовании первых трех методик облучения лучшие 5-летние результаты получены при метастатическом поражении средостенных лимфатических узлов (N2) у больных плоскоклеточным раком легкого: этот срок пережили 15,2 % больных, а при только хирургическом лечении – 2,8 %. При I – II и IIIА стадии железистого рака легкого комбинированное лечение не имеет преимуществ перед только хирургическим.