Местные противопоказания: компрессионный стеноз дыхательных путей, обусловленный перибронхиальным ростом опухоли, наличие трахео– или бронхомаляции, связанной с опухолевым поражением; большая распространенность стеноза (более 4 см) или невозможность ее определения; неясная анатомическая ситуация в зоне стеноза, особенно невозможность определения дистального края опухоли; необратимые изменения паренхимы легкого; окклюзия сегментарных и более мелких бронхов.

Общие противопоказания: инфаркт миокарда и инсульт (в остром периоде); сердечно-сосудистая недостаточность и сердечно-легочная недостаточность в стадии декомпенсации; гемофилия; геморрагический диатез; невозможность проведения общего обезболивания по различным причинам.

Осложнения эндоскопических операций: гипоксия с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности вследствие отека слизистой оболочки бронхов; обструкция их некротическими массами, сгустком крови, фрагментами опухоли; кровотечение из опухоли с развитием асфиксии; перфорация бронха, пневмоторакс, гнойный медиастинит, эмпиема плевры; острый инфаркт миокарда; возгорание газовой смеси в дыхательных путях при использовании волокоэнергетического лазерного излучения.

4.2. Комбинированное и комплексное лечение рака легкого

Большинство больных раком легкого к моменту установления диагноза являются неоперабельными вследствие значительного распространения опухолевого процесса или наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. В связи с этим консервативная терапия приобретает особенно важное значение. В 30 % случаев у больных старше 60 лет, у которых опухоль признается резектабельной, имеются тяжелые сопутствующие заболевания, причем каждый четвертый из них старше 70 лет. Поэтому вероятность «функциональной неоперабельности» у них достаточно велика. По мнению А. Х. Трахтерберга и В. И. Чиссова (2000), абсолютными противопоказаниями к выполнению оперативного вмешательства при раке легкого могут быть только тяжелые сопутствующие заболевания, а также показатели функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые по своей тяжести (после соответствующего лечения) и прогноза для жизни конкурируют с раком легкого.

Несмотря на существенно возросший успех хирургической техники, улучшение предоперационной диагностики, анестезиологического обеспечения, интенсивной терапии, оперативное вмешательство удается выполнить из общего числа больных раком легкого не более чем у 20 % (Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е., 2003).

Особенно немелкоклеточный рак легкого малочувствителен к существующим консервативным – лекарственному и лучевому методам лечения. С помощью лучевой терапии удается добиться излечения лишь у 7 – 12 % больных.

4.2.1. Лучевое лечение рака легкого

Лучевое лечение рака легкого может проводиться как компонент радикального комбинированного или комплексного лечения, а также как паллиативное (в самостоятельном плане или в сочетании с химиотерапией).

Лучевая терапия рака легкого осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Такой способ лечения предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в результате гибели всей опухоли в облучаемом объеме, тогда как задача паллиативного облучения – лишь частичное ее разрушение.

Показания к лучевой терапии рака легкого по радикальной программе:

1) центральный рак легкого I – IIIА стадии у больных, функционально неоперабельных или отказавшихся от оперативного лечения;

2) периферический рак легкого I – IIIА стадии у больных, которым операция противопоказана или которые отказались от нее.

При лучевой терапии рака легкого используют следующие методики облучения:

1) режим классического фракционирования по 1,8 – 2,5 Гр ежедневно 5 – 6 раз в неделю до суммарной дозы 60 Гр;

2) варианты динамического фракционирования по 4 Гр в течение 3 дней, далее по 2 Гр, ежедневно 5 раз в неделю до СОД 30 Гр за каждую половину расщепленного курса с интервалом между курсами 10 – 14 дней;

3) режим гиперфракционирования по 1,2 Гр, которые проводят с интервалом 4 – 5 часов, что позволяет увеличить СОД до 62 – 68 Гр;

4) лучевая терапия по схеме CHART (непрерывная, гиперфракционированная, ускоренная радиационная терапия по 1,5 Гр, три раза в день с минимальным интервалом между фракциями 6 часов, СОД 54 Гр, за 12 дней).

При проведении лучевого лечения рака легкого СОД должен быть не менее 60 – 70 Гр (эта доза СОД, необходимая для разрушения первичной опухоли, колеблется от 60 до 80 Гр, при плоскоклеточном раке она обычно составляет 60 – 70 Гр, при железистом – 70 – 80 Гр).