Читаем Рак легкого полностью

Авторы считают перспективным однократное крупнофракционное предоперационное облучение рака легкого и регионарных зон в дозе 7,5 Гр с целью воздействия на опухолевые клетки в лимфатических узлах и сосудах (потенциальные и гематогенные метастазы) в сочетании с послеоперационной лучевой терапией (при N1 – 2), средними фракциями по 3 Гр и СОД – 39 Гр. Такая методика, по их мнению, отличается щадящим режимом облучения, хирургический этап не откладывается на длительный срок. Этот вариант комбинированного лечения оказался эффективным при раке легкого любой распространенности (I – IIIА стадии): пятилетняя выживаемость при I стадии составила 76,7 %, II – 63,7 %, III – 38,1 %. Эти показатели оказались достоверно выше, чем при только хирургическом лечении – 59,3, 29,8 и 22,2 % соответственно. Комбинированное лечение с однократным крупнофракционным облучением способствовало улучшению отдаленных результатов лечения больных немелкоклеточным раком легкого независимо от состояния внутригрудных лимфатических узлов, особенно при плоскоклеточном раке легкого: при N0 пятилетняя выживаемость составила 72,4 %; при N1 – 61,8 %, и при N2 – 27,6 %. В целом пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения составила 68,2 %, хирургического – 42,2 %, а при железистом раке 40 и 38,7 % соответственно.

С целью воздействия на гематогенное метастазирование и предупреждение развития отдаленных метастазов использована методика трехкомпонентного комбинированного лечения больных плоскоклеточным раком легкого: после предоперационного облучения первичного очага (по 6 Гр, СОД 30 Гр) и зон регионарного метастазирования (по 4 Гр, СОД 20 Гр) через 1 – 3 дня выполнялась операция с последующим введением радиоактивного коллоидного золота (Au-198) из расчета 0,026 – 0,03 ГБк на 1 кг массы тела (Пантюшенко Т. А. [и др.], 1985; Яськевич Л. С. [и др.], 1985). По их данным, в I – II стадии заболевания достоверных различий в пятилетней выживаемости не выявлено, только в IIIА стадии, т. е. при N2 пятилетняя выживаемость достигла 62,8 %.

При дифференцированных формах рака легкого без поражения регионарных лимфатических узлов метастазами комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией нецелесообразно.

Послеоперационная лучевая терапия. Показаниями к послеоперационной лучевой терапии являются неудачи хирургического лечения. Они сводятся к воздействию на опухолевые клетки и их комплексы, а также субклинические метастазы, которые остаются в средостении после резекции или удаления легкого и служат источником развития внутригрудного рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания. Эти же цели преследует и интраоперационное облучение. В последние годы в связи с расширением возможностей выполнения органосохраняющих операций и вмешательств на внутригрудных (регионарных) лимфоколлекторах, т. е. лимфодиссекции, значительно возрос интерес к послеоперационной лучевой терапии у больных с локальными и местно распространенными формами заболевания. В этих случаях лучевая терапия рассматривается как воздействия на зоны возможного субклинического распространения опухоли, т. е. призвана компенсировать «недостаточную радикальность» оперативного вмешательства путем лучевой обработки зоны операции.

В послеоперационном периоде наиболее часто используют дистанционную гамма-терапию в статическом режиме по методике обычного фракционирования (разовая доза 1,5 – 3 Гр), динамического фракционирования или суперфракционирования, реже – тормозное излучение линейного ускорителя или бетатрона. Оптимальный интервал между операцией и началом послеоперационной лучевой терапии обычно составляет 3 – 5 недель.

Послеоперационная лучевая терапия после радикальной операции показана при гистологическом исследовании послеоперационного материала и определении метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (T1-3N1-2M0). Суммарная доза составляет 40 – 60 Гр, в зависимости от операционных находок. Объем облучения аналогичен предоперационному, за исключением части удаленного легкого. После пневмонэктомии необходим регулярный рентгенологический контроль за положением органов средостения 1 раз в неделю.