При таком подходе мы можем сразу увидеть сходство мигренозного цикла с циклом эпилепсии, с одной стороны, и с более медленным циклом сна и бодрствования – с другой. Выраженные аффективные компоненты мигрени требуют сравнения, хотя и довольно отдаленного, с возбудительными и тормозными фазами некоторых психозов. При всех этих состояниях мы наблюдаем множество похожих преходящих состояний: случаи «мигрелепсии», бессонница и гипоманиакальные состояния, предшествующие приступам мигрени и припадкам эпилепсии, похожие на сновидения и кошмары ауры, апатическая депрессия во время тормозной стадии мигрени, случаи сонливости и ступора на фоне мигренозных приступов, возникновение мигрени во сне и прекращение приступа после короткого сна и, наконец, длительный глубокий сон, который, как правило, следует за тяжелым приступом мигрени и эпилептическим припадком. Во всех случаях мы видим состояние торможения как болезненную разновидность или карикатуру нормального сна, торможения, следующего за чрезвычайно сильным возбуждением (мигренозного продромального состояния и возбуждения, эпилептических судорог, психотической ажитации), подобно тому, как нормальный сон следует за днем активного бодрствования. Говерс отнес мигрень, обмороки, нарушения сна и т. д. к «пограничным состояниям» эпилепсии. Мы можем с полным правом обратить его слова и отнести мигрень и мигренеподобные реакции к пограничной области сна.

Важно отметить, что мигрень не считается более прекращением всякой физической и ментальной активности и наступлением сна или психотического ступора. Мигрень, напротив, характеризуется интенсивной внутренней активностью особого рода. Торможение на одном уровне высвобождает активность на других уровнях. Снижение двигательной активности и разрыв связей с окружающим миром при мигрени компенсируется возрастанием внутренней активности, усилением вегетативной симптоматики и появлением ее обычных спутников, регрессивных аффектов – парадоксального сочетания внутреннего насилия с внешним отчуждением, – аналогичных сновидениям парадоксальной фазы или ажитации и галлюцинациям психотического ступора.

Говерс, наблюдавший постепенный или внезапный переход одного типа мигрени в другой или в эпилепсию, обмороки и т. д., делает вывод: «…Мы можем принять эту таинственную связь, но не можем ее объяснить». На данной стадии рассмотрения предмета мы тоже не можем сделать большего, чем отметить, что все такие приступы имеют формальное структурное сходство, сливаются друг с другом на всем диапазоне проявлений мигрени. Мы не можем более детально исследовать «таинственную связь», не рассмотрев функции мигрени и других пароксизмальных реакций, которые могут выступать на ее месте. Теперь мы пойдем дальше и узнаем, когда и отчего возникает мигрень.

Часть II

Эпидемиология мигрени

Введение

Многие больные считают, что мигрень возникает спонтанно и без причины. В научном плане такой взгляд ведет к абсурду, в эмоциональном – к фатализму, в терапевтическом – к бессилию. Мы должны принять, что у всех приступов мигрени существуют реальные и выявляемые детерминанты, каким бы трудным ни было их выявление.

Число причинных факторов, или детерминантов, мигрени почти бесконечно; мало того, они могут сочетаться в самых разнообразных комбинациях. Мы можем упростить обсуждение, как это сделал Виллис три века назад, разграничив предрасполагающие, возбуждающие и дополнительные причины мигрени. Среди этих причин Виллис различал следующие детерминанты:

Мы не в состоянии точно предсказать возникновение мигрени, но наша неспособность сделать это говорит лишь об ограниченности наших знаний. Можно с почти полной уверенностью утверждать, что если выполняются условия a, b, c, d… и т. д., то у больного неизбежно будет мигрень, но мы крайне редко обладаем знанием всех важных в этом отношении факторов. Таким образом, мы вынуждены изъясняться языком предрасположенностей и вероятностей.