Читаем Мигрень полностью

Нам приходится считать этот вывод подозрительным и даже абсурдным, несмотря на тщательность и изящество, с которым было выполнено исследование. В выводах содержатся по меньшей мере три сомнительных допущения. Первое относится к выбору объектов исследования, второе касается однородности изучаемой популяции, и третье, самое главное, касается неизбежной двусмысленности интерпретации, характерной для такого рода исследований. Во-первых, изучали исключительно больных с тяжелыми, часто рецидивирующими и длительными мигренозными головными болями, и обследование больных родственников было точно так же ограничено рамками тех же критериев. Отсюда ясно, что если принять в расчет возможность слабых или забытых приступов головной боли или если у родственников имели место эквиваленты мигрени или изолированные ауры, то были бы получены совершенно иные данные о частоте. Во-вторых, было предположено – без всякого обоснования, – что рассматриваемая популяция является генетически однородной в отношении мигрени, то есть что для целей исследования достаточно полагать, будто мигрени всех типов – будь то классическая, простая или иная – генетически эквивалентны. В-третьих, и это самое важное, семейная распространенность не является доказательством наследственной природы заболевания. Семья – это не только источник генов, но и окружающая среда, обладающая огромным влиянием [31]. Гуделл и соавторы отчетливо осознают эти ограничения, но не принимают их всерьез. Однако их следует принимать со всей серьезностью, ибо есть доказательства того (и это будет показано в следующих главах), что мигренозные реакции быстро усваиваются, заучиваются и воспроизводятся в семейном окружении. Строгое генетическое исследование должно подкреплять выводы относительно отпрысков страдающих мигренью родителей, определением частоты мигрени у приемных детей таких родителей, а также данными о частоте мигрени у однояйцовых близнецов, разлученных после рождения. Только такой строгий метод адекватен для различения влияния «природы» и «воспитания» на такую сложную и многогранно детерминированную реакцию, как мигрень. Без такого контроля статистическое исследование мигрени (как и шизофрении) может лишь претендовать на количественное уточнение давно известных сведений о том, что мигрень чаще встречается в некоторых семьях. Статистические исследования такого рода не могут установить генетическую основу, кроме как высказать элементарное (и по сути невероятное) предположение о существовании единичного гена с неполной пенетрантностью. Если свести к минимуму погрешности отбора исследуемого контингента и вариабельность симптоматики, а также изучать особенно редкие формы мигрени, то можно с большей долей уверенности констатировать наследственный характер заболевания. Так, например, классическая мигрень встречается в десять раз реже, чем простая, тем не менее у нее более отчетливо выражен семейный характер распространения. Гемиплегическая мигрень, которую невозможно пропустить или забыть и которая всегда проявляется одинаковым образом и чрезвычайно редко встречается в общей популяции, всегда обнаруживается как строго семейное страдание (Уитти, 1953) [32].

Этот вопрос не является только академическим, но имеет большую практическую важность, ибо если больной считает, что «обречен» на пожизненное страдание, а его лечащий врач разделяет такой фаталистический взгляд, то это резко снижает эффективность лечебных мероприятий. Леннок и Леннок, обычно проявляющие больше благоразумия, пишут: «Люди, страдающие мигренью, должны дважды подумать, прежде чем вступить в брак с человеком либо страдающим мигренью, либо имеющим указания на мигрень в семейном анамнезе». Такое утверждение в свете сомнительности роли генетических факторов и важности факторов окружающей среды выглядит по меньшей мере чудовищным.

Признаки мигренозной конституции

Для цели нашего обсуждения мы объединим два других основания, на которых зиждется идея специфической предрасположенности к мигрени – клинически наблюдаемые «признаки» и экспериментально наблюдаемые «факторы», предположительно имеющие значение для диагностики мигрени. В нашем обсуждении мы лишь слегка коснемся этих признаков и факторов, а более подробно рассмотрим их позднее (главы 10 и 11), когда критически разберем экспериментальные исследования предмета.