Тем не менее не будет большим преувеличением сказать, что такие стойкие остаточные нарушения являются чрезвычайной редкостью. Мой опыт наблюдения тысячи двухсот больных мигренью и изучение литературы позволяет мне утверждать: ни у одного из моих больных не было стойких неврологических нарушений после приступов мигрени. Несмотря на все свои тягостные для больного проявления, мигрень – это исключительно доброкачественное и обратимое состояние, в чем и следует убеждать больного.

5

Структура мигрени

Мы рассмотрели главные типы картин мигрени во всем их невообразимом разнообразии и неоднородности. Теперь нам следует остановиться, чтобы как следует разобраться в этих картинах и по возможности их упростить. По мере того как мы углубляемся в предмет, возможность сформулировать четкое определение мигрени кажется все более затруднительной, но теперь мы можем, пользуясь приобретенными знаниями, сформулировать ряд общих утверждений и выявить основное строение, или структуру, мигрени, лежащую в основе бесчисленных клинических проявлений и превращений.

Мы убедились, что все проявления мигрени состоят из множества симптомов (и физиологических нарушений), выступающих в унисон. В каждый данный момент приступ мигрени является составным. Так, простая мигрень сплетается из множества компонентов, сопутствующих кардинальному и определяющему симптому – головной боли. Эквиваленты мигрени состоят из точно таких же компонентов, но по-иному сопоставленных и по-другому выраженных. Составной является и структура мигренозной ауры. При том, что существуют компоненты a, b, c…, мы можем столкнуться с бесчисленным множеством их комбинаций и перестановок: a плюс b, a плюс c, a плюс b плюс c, b плюс c … и т. д.

Под этими переменчивыми и рыхло связанными между собой компонентами мы можем, однако, различить присутствие других, относительно устойчивых черт, стабильно сочетающихся друг с другом, – эти черты составляют ядро мигренозной структуры. В этом среднем диапазоне – от вегетативных расстройств до корковых нарушений – находим мы сущностные признаки мигрени: изменения состояния сознания, мышечного тонуса, сенсорного бодрствования и т. д. Мы можем отнести эти признаки в одну категорию и объединить их одним термином: они представляют собой расстройства активности. При особо тяжелых приступах возбуждение, имеющее место в ранней или продромальной стадии, может доходить до полного смятения, до безумия или маниакального возбуждения. Напротив, при развернутом приступе эта активация прекращается, и больной впадает в заторможенность, доходящую подчас до ступора. В менее драматичных случаях расстройства активации могут затушевываться болью или другими яркими симптомами и пропускаются больным и врачом. Расстройства активации – слабо выраженные или тяжелые – являются неизменным признаком мигрени любого типа.

Каждая стадия мигренозного приступа отмечена согласованным проявлением симптомов на разных функциональных уровнях, в особенности это касается сочетания физических и эмоциональных симптомов. Эмоциональные симптомы нельзя описать в терминах симптомов физических, и наоборот; симптомы каждого уровня требуют своего языка описания. Таким образом, мигрень является психофизиологическим страданием и требует для своего понимания своего рода ментальной диплопии (если воспользоваться термином Джексона) и двойного языка описания. Исходные, первоосновные симптомы мигрени являются одновременно физическими и эмоциональными: так, тошнота, например, это физическое ощущение и «состояние сознания» (слово это используется в буквальном и фигуральном смысле с времен глубокой древности). Тошнота – это та сфера, где до сих пор не проведена отчетливая граница между физическим ощущением и эмоцией. В более сложной симптоматике такая дихотомия проведена, поэтому на каждой стадии мигрени мы видим неизменное сочетание и параллельное присутствие физических и эмоциональных симптомов. Таким образом, мы можем обрисовать последовательность типичного (прототипа) мигренозного приступа в виде следующих пяти стадий:

(1) Первоначальное возбуждение или активация приступа (либо внешним провоцирующим стимулом, либо внутренним стимулом – аурой). При этом эмоциональный аспект проявляется яростью, приподнятым настроением и т. д., а физиологический аспект – повышением остроты слухового восприятия, мерцающими скотомами, парестезиями и т. д.

(2) Стадия накопления (иногда называемая продромальной, а иногда ранней стадией приступа), характеризующаяся вздутием кишечника, задержкой стула, задержкой жидкости, расширением сосудов, повышением мышечного тонуса и т. д. и одновременно чувством эмоционального напряжения, тревожностью, беспокойством, раздражительностью и т. д.