Читаем Рак легкого полностью

Это гнойное воспаление является тяжелым осложнением заболеваний легких и плевры, а также оперативных вмешательств на органах грудной полости (Горелов Ф. И., 2005; Ходько Е. И., 2003). Хронические воспалительные процессы в легком в 36 % случаев осложняются эмпиемой плевры, гангрена легкого – в 89 %, хирургические вмешательства в 5 – 29 % случаев. Возникновение хронической эмпиемы отмечено у 4 – 20 % больных с острой эмпиемой плевры.

По материалам В. П. Харченко и И. В. Кузьмина (1994), острая эмпиема плевры констатирована у 437 (20,2 %) из 2161 больного раком легкого после хирургического и комбинированного лечения. Причем после пневмонэктомии – у 30,1 %, лоб– и билобэктомии – у 18,4 %, экономной резекции – у 12,4 % и пробной торакотомии – у 5,9 % больных.

Следует отметить, что до последнего времени бронхиальные свищи с эмпиемой плевры, которые встречаются от 2 до 16 % случаев после пневмонэктомии, являются основной причиной летального исхода в послеоперационном периоде, что связано с несостоятельностью культи бронха. По материалам В. П. Харченко и И. В. Кузьмина (1994), несостоятельность культи главного бронха и трахеобронхиального анастомоза развилась у 9,8 % больных. Причем после паллиативных пневмонэтомий эмпиема плевры зарегистрирована у 20 % больных, а после радикальных операций – у 9,3 %. После предоперационной лучевой терапии по классической методике фракционирования дозы бронхиальный свищ развивается в 14,2 % случаев, в отсутствие облучения – в 8,4 %.

Как указывалось ранее, эмпиема плевры чаще всего развивалась после несостоятельности культи бронха и развития бронхиального свища, несостоятельности анастомоза при реконструктивно-пластических операциях на бронхах, трахее, ранении пищевода во время операции. Предпосылками для развития осложнений являются особенности и погрешности оперативной техники, нарушение кровоснабжения стенки бронхов, инфицирование плевральной полости, низкие репаративные возможности организма. Предупреждение развития бронхоплевральных осложнений является важнейшим требованием в хирургии рака легкого.

Основные причины острой эмпиемы плевры – это неполное растравление легкого, ригидность легочной ткани вследствие перенесенных ранее заболеваний, нарушение герметичности плевральной полости после образования свищей, формирование фиброзной пиогенной капсулы. В развитии гнойного процесса большое значение имеет грамотрицательная, анаэробная неклостридиальная микрофлора, ассоциации бактерий и др. Если не ликвидирована микрофлора в остаточной полости, она самостоятельно не ликвидируется.

В 30 % случаев острые эмпиемы плевры через 1 – 1,5 мес. переходят в хроническую форму. Основными причинами, поддерживающими гнойный процесс в плевральной полости, являются бронхоплевральный, пищеводно-плевральный, плеврокожный свищи (открытая эмпиема плевры), инородные тела, хондрит и остеомиелит ребер и грудины, нечувствительная к применяемым ранее антибиотикам микрофлора (закрытая эмпиема плевры).

По протяженности эмпиема может быть ограниченной или тотальной (после пневмонэктомии). По патогенезу – открытой (поддерживается бронхо-, пищеводно-плевральным или плеврокожным свищом) и закрытой (поддерживается хондритом, остеомиелитом ребер, инородным телом и нечувствительной к применяемым антибактериальным средствам микрофлорой).

Хроническая эмпиема плевры протекает с периодами обострения и ремиссии. При клинической оценке тяжести течения учитывается продолжительность и частота обострений хронического гнойного процесса в плевральной полости.

После затихания острого воспаления снижается температура, уменьшается гнойное отделяемое из плевральной полости, нормализуется состав белой крови, однако сохраняется повышенная СОЭ, иногда наблюдается анемия. Обострение возникает при скоплении и затруднении оттока гноя из остаточной полости, вновь ухудшается общее состояние, нарастает интоксикация, изменяются картина крови и биохимические показатели.

Выделяются три степени тяжести эмпиемы плевры:

I степень (легкая) – обострения эмпиемы редкие (1 обострение в 1 – 1,5 года) продолжительностью до 1,5 – 2 мес.

II степень (средней тяжести) – обострения до 2 раз в течение года, длительностью до 2 мес.; больные часто нетрудоспособны в обычных производственных условиях.

III степень (тяжелая) – обострения 3 – 4 раза в год длительностью до 2 мес. и более; трудоспособность больных стойко утрачена, при развитии декомпенсации системы дыхания и кровообращения эти больные нуждаются в постоянном постороннем уходе.

Для больного с частыми и длительными обострениями хронической эмпиемы плевры характерны истощение, бледность, цианотичность кожных покровов, пальцы в виде «барабанных палочек», одышка, тахикардия.