Контракты в работе с зависимостями

Контрактная система эффективна и при работе с клиентами, у которых недостаточно развито Взрослое эго-состояние. Это касается, например, страдающих зависимостями. Контракт строится не просто на отказе от симптома, он несет в себе понимание того, что основания для его заключения намного важнее симптома. Например, основанием для заключения антиалкогольного контракта могут быть: болезнь, лишение родительских прав, развод, увольнение с работы, принудительное лечение, тюремное заключение. В таких контрактах трезвость, отказ от алкоголя, наркотиков являются не целью, а средством достижения цели.

Антиалкогольные контракты также имеют две стороны: терапевтическую и деловую (бизнес-контракт). Первая сторона подразумевает соглашение между клиентом и терапевтом о взаимной работе над проблемой пациента в условиях открытого общения и равной ответственности за результат. Оговариваются признаки, по которым терапевт и пациент могли бы судить о правильности выбранного направления, обсуждаются возможные препятствия на пути реализации контракта, определяется конечный результат, достижение которого удовлетворяло бы обе стороны. Большое значение придается формулировке конечной цели терапии. Ею может быть как трезвость, так и дозированное употребление, например, алкоголя (кодирование на дозу) или табака. Интересна работа с текстом контракта, особенно подбор позитивных слов альтернативных выражению «не пить». Клиенты предлагают такие слова: «пить как все», «пить как раньше», «бросить», «завязать», «остановиться», «прекратить». Они демонстрируют деструктивные, жесткие установки, которые не имеют потенциала для развития. Использование в контрактах слов: «бросить», «прекратить», «остановиться» не мотивирует пациента. Такие слова скорее, наоборот, замедляют терапевтический процесс, снижая его решимость и готовность к изменениям.

Особенностью бизнес-контракта является наличие пунктов, учитывающих санкции за нарушения: пропуски сессий, алкогольный эксцесс, а также запрет на посещение терапии в алкогольном опьянении. Обсуждается, сколько клиент может выпивать и за сколько часов перед терапией. Контракт следует рассматривать не только как мощную позитивную поведенческую установку, но и как защиту пациента от собственных механизмов сопротивления. Одновременно контракт защищает терапевта от контртрансферных переживаний. Успешность договора и его эффективность обусловлена равенством и партнерством, доминируют взаимодействие «Взрослый терапевта – Взрослый клиента». В этом случае существенно уменьшается влияние на терапевтический процесс пассивных Детских фантазий пациента о возможности чудесного исцеления и Родительских предрассудков терапевта относительно собственного всемогущества. Активизация Взрослого эго-состояния клиента, поддержка и поощрение его самостоятельности со стороны Взрослого терапевта являются залогом сотрудничества. Вместе с тем клиенты с зависимостями склонны вступать в симбиотические отношения и всячески поощряют и провоцируют терапевта. Детское состояние клиента, несомненно, нуждается в поддержке и заботе, в замене суррогатных чувств на аутентичные. Сложность работы заключается в том, что необходимо поддерживать баланс между Взрослым партнерством и Родительской поддержкой.

Для человека, страдающего зависимостями, характерно ограниченное количество способов справляться со стрессовой ситуацией. Такой человек обладает и использует ограниченное количество ресурсов. Мы спрашиваем клиентов: «Что вы любите делать?» Ответы мы используем для поиска ресурсов. А затем спрашиваем: «Что вы делаете, когда испытываете стресс?» И обнаруживаем, что у людей без зависимостей количество ресурсов значительно больше, чем у людей с зависимостями. И они в полной мере используют свои ресурсы в борьбе со стрессом. Пациенты же обычно имеют ограниченное количество ресурсов, и они совпадают со способами борьбы со стрессом. «Я люблю пить, курить, компанию таких же, как я». «Когда я испытываю стресс, я пью, курю и провожу время в компании таких же, как я».

Работа с ресурсами клиента, определение ресурсов, их использование в стрессовых ситуациях и при выраженном алкогольном (наркотическом) влечении позволяет успешней выполнять условия контракта. Ресурсы можно вносить в текст контракта. Например, клиент, чтобы прекратить запой, начинал заниматься математикой, которая ему нравилась и являлась его ресурсом. «Алкоголь и формулы не смешиваются, подобно маслу и воде» (Dusay,1971). Занятия математикой входили в текст антиалкогольного контракта пациента.