Тактика хирургического лечения рака легкого, сочетающегося со злокачественными опухолями других локализаций, имеет свои особенности. Это связано в первую очередь с решением основной диагностической задачи – подтверждением первичности опухоли в легком. В настоящее время установлена целесообразность активной хирургической тактики при солитарных метастазах в легких, при которых необходимо выполнять сегментарную или клиновидную резекцию легкого. В связи с этим весьма важно еще до начала лечения установить истинную природу опухоли легкого. Однако это не всегда удается сделать. В подобных случаях оправданной является активная тактика вплоть до выполнения диагностической торакотомии с тотальной или пункционной биопсией опухоли и срочным морфологическим исследованием. Таким образом, торакотомия становится завершающим этапом в диагностике и лечении больного.

Особое внимание уделяется хирургическому лечению опухолей легких, развившихся у больных раком молочной железы, остеогенной саркомой и меланомой, которые склонны к множественному метастазированию. При метастазах этих опухолей показана выжидательная тактика в течение 3 – 4 мес., и только отсутствие положительной динамики при проведении противоопухолевой терапии и признаков возникновения новых метастазов дает основание для проведения хирургического лечения. Более длительное наблюдение нежелательно, так как солитарный узел, первоначально расцениваемый как метастаз, на самом деле может оказаться первичным раком легкого.

Лечение метахронного первично-множественного рака проводят по мере его выявления. Сложнее хирургическая тактика при синхронных первично-множественных злокачественных опухолях. Лечебная тактика должна быть направлена на скорейшее установление природы всех опухолевых узлов, и предпочтение в этих случаях следует отдавать одномоментным хирургическим операциям, которые можно выполнить, к сожалению, лишь у ограниченного числа больных. В большинстве случаев операции проводят последовательно с интервалом 4 – 6 недель.

Анализ литературы показывает, что лечение первично-множественных опухолей следует начинать с опухоли:

• имеющей осложнение, которую необходимо немедленно ликвидировать;

• хирургическое лечение которой сопряжено с более высоким операционным риском: более распространенной, резектабельность которой сомнительна и может окончательно установиться во время операции;

• характеризующейся более быстрым и злокачественным течением.

Таким образом, тактику хирургического лечения рака легкого, сочетающегося со злокачественными новообразованиями различных органов, необходимо разрабатывать с учетом локализации, сроков выявления и распространенности опухолевого процесса, наличия осложнений, факторов прогноза и операционного риска. Эти операции обычно выполняются у больных среднего и пожилого возраста, ослабленных в результате раковой интоксикации, у которых имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, что также необходимо учитывать при планировании оперативного лечения.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению проводят лучевое или химиотерапевтическое лечение.

Важно подчеркнуть, что прогноз при своевременной диагностике и радикальном лечении существенно не отличается от такового при солитарном первичном раке этой локализации. Пятилетняя выживаемость при первично-множественном синхронном раке легкого составляет 20,4 %, при метахронном раке – 38,9 % (Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994; Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).

6.3. Множественный рак легкого органов дыхательной и пищеварительной системы

В последние годы все больше публикаций, посвященных проблеме сочетания плоскоклеточного рака органов верхнего отдела дыхательной и пищеварительной систем с раком легкого и пищевода. Частоту сочетания этих локализаций объясняют синергизмом канцерогенного действия алкоголя и табачного дыма. Установлено, что у 10 – 40 % больных с плоскоклеточным раком органов головы и шеи возникает вторая первичная опухоль в пищеводе или легком. A. Croce [et al.] (1998), подтверждая это положение, установили наиболее часто встречающиеся сочетания новообразований этих локализаций: гортань – легкое, гортань – пищевод. K. Yasuhara [et al.], (1992) выделяют так называемую мультицентрическую зону, включающую органы и структуры полости рта, глотку, гортань, пищевод, трахею, легкие, и рекомендуют всем больным с новообразованиями органов головы и шеи проводить эндоскопическое исследование пищевода, желудка и легких, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и цитологическое исследование мокроты.

Первично-множественный рак легкого и гортани. У больных множественным раком легкого и других органов дыхания преобладает поражение гортани и легких, хотя наблюдается также поражение легкого и трахеи.